Отчет о конференции «Актуальные нейродегенеративные заболевания XXI века»

С 18 по 19 ноября 2010 года в Военно-медицинской академии состоялась Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные нейродегенеративные заболевания XXI века». В ней приняли участие более 500 неврологов из многих городов нашей страны. Среди них академик РАМН профессор Яхно Н.Н., академик РАМН профессор Скоромец А.А., член-корреспондент РАМН Одинак М.М., профессор Левин О.С., профессор Помников В.Г., профессор Иллариошкин С.Н., профессор Захаров В.В., профессор Федорова Н.В., профессор Амелин А.В., профессор Шабалов  В.А.,  профессор Орлова О.Р.,  профессор  Похабов Д.В., профессор Гулевская Т.С. , д.м.н. Литвиненко И.В., д.м.н. Залялова З.А., д.м.н. Селихова М.В., к.м.н. Нодель М.Р.,  к.м.н. Емелин А.Ю., д.м.н. Гайкова О.Н., доцент Артемьев Д.В. и многие другие.

Открыл конференцию член-корреспондент РАМН профессор Одинак М.М., который раскрыл проблематику данной темы. В связи с ростом продолжительности жизни людей, актуальность таких заболеваний, как болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера непреклонно растет. Из 100 человек старше 65 лет как минимум один страдает болезнью Паркинсона. В Санкт-Петербурге насчитывается примерно 300 тысяч таких пациентов. Несмотря на широкую распространенность и известность этих заболеваний, в 10-20% случаев болезнь Паркинсона остается нераспознанной, а в 25% диагноз выставляется неоправданно. С каждым годом появляются новые методы диагностики и лечения этих заболеваний. Одинак М.М. сообщил об исторических аспектах описания болезни Паркинсона, а также представил книгу «Эссе о дрожательном параличе», написанную Джеймсом Паркинсоном в 1817 году и впервые переведенную на русский язык  д.м.н. Селиховой М.В. под редакцией д.м.н. Литвиненко И.В.

В следующем докладе профессор Иллариошкин С.Н. поделился опытом ранней диагностики болезни Паркинсона. Современные методы диагностики позволяют уменьшить вероятность ошибок, связанных с отсутствием развернутой клинической картины на ранних этапах заболевания. Наличие таких клинических признаков как нарушение обоняния, запоры, расстройства сна и депрессии могут помочь в постановке правильного диагноза в этих случаях. Для ранней диагностики болезни Паркинсона может быть из пользована сцинтиграфия миокарда с изотопом MIGB (аналог норадреналина), с помощью которого можно выявлять уже в ранней стадии болезни Паркинсона снижение захвата и ускоренное «вымывание» изотопа. Эти изменения относительно специфичны для «болезней телец Леви» и не встречаются при прогрессирующем надъядерном параличе. 

Далее, в своем докладе д.м.н. Литвиненко И.В. сообщил о современных достижениях в диагностике болезни Паркинсона с использованием таких методов как МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ, спектрального анализа ритма сердца, вызванных кожных вегетативных потенциалов и других. ПЭТ и ОФЭКТ позволяют оценить прогрессирующее снижение интенсивности сигнала от striatum при болезни Паркинсона со скоростью 5-10% в год, в норме – 0–2,5%; позволяют оценить тяжесть заболевания; эффективны при появлении первых симптомов заболевания при утрате около 40–60% дофаминергических маркеров в striatum; позволяют проводить мониторинг нейродегенеративного процесса; крайне полезны в ранней диагностики болезни Паркинсона, даже на доклинической стадии болезни. Знание и грамотное использование современных методов диагностики позволят значительно уменьшить диагностические ошибки, оценить темпы прогрессирования заболевания, а также прогнозировать его осложнения.    

Профессор Федорова Н.В. посвятила свой доклад проблемам, возникающим при лечении пациентов на поздних стадиях болезни  Паркинсона, которые осложняются моторными флуктуациями, дискинезиями, когнитивными, вегетативными, психотическими нарушениями, а также расстройствами походки. Моторные флуктуации на фоне лечения препаратами леводопы у пациентов с болезнью Паркинсона является неизбежным этапом развития данного заболевания и проявляется на поздних стадиях в связи с критическим снижением числа нигростриарных нейронов и утратой ими их «буферной» функции, необходимой для поддержания относительно постоянного уровня дофамина в мозге. Пульсирующая нефизиологическая стимуляция дофаминовых рецепторов, связанная с колебаниями леводопы в плазме и головном мозге, изменение функционального состояния постсинаптических рецепторов, изменение фармакокинетики и фармакодинамики леводопы при прогрессировании болезни Паркинсона являются основными механизмами возникновения феномена «изнашивания» дозы, неравномерного действия одинаковых разовых доз леводопы в течение дня, феномена «включения-выключения», а также разнообразных лекарственных дискинезий. Эти состояния значительно снижают качество жизни пациентов,  приводит к инвалидизации больных, а также увеличению социальных и экономических расходов.

Основным проявлением моторных флуктуаций (колебаний двигательной активности) является феномен истощения эффекта разовой дозы леводопы, который проявляется укорочением времени действия препарата. Первым признаком истощения эффекта разовой дозы является ухудшения состояния по утрам после ночного перерыва в приеме лекарственных средств и ко времени приема последующей дозы. Моторные симптомы (скованность, ригидность, тремор покоя, постуральная неустойчивость) и немоторные проявления (вегетативные, психические, сенсорные расстройства) уменьшаются с началом действия очередной дозы леводопы.
Для коррекции феномена изнашивания применяются различные подходы: увеличение кратности приема и коррекция разовой дозы леводопы, применение пролонгированных форм леводопы, добавление агонистов дофаминовых рецепторов, ингибиторов ферментов, участвующих в метаболизме дофамина и леводопы (КОМТ, МАО типа В), а также использование низкобелковой диеты, нормализации моторики кишечника.

К.м.н. Нодель М.Р. в своем докладе, посвященном нервно-психическим нарушениям при болезни Паркинсона, раскрыла частоту встречаемости и их взаимосвязь с двигательными нарушениями. Были освещены целый ряд таких важных сопутствующих болезни Паркинсона проявлений как депрессия, дневная сонливость и инсомния. Выраженность депрессивных расстройств у пациентов с ранними стадиями болезни Паркинсона, вероятно, объясняется значимостью психологических факторов в развитии депрессивных расстройств на ранних этапах, связанных с началом заболевания и установлением диагноза. Зависимость же проявлений инсомний и дневной сонливости от длительности болезни Паркинсона, вероятно, объясняется накоплением усталости по мере прогрессирования заболевания.

Импульсивно-компульсивные расстройства поведения у пациентов с болезнью Паркинсона раскрыла в своем докладе профессор Федорова Н.В. Игромания, гиперсексуальность, навязчивый шопинг, компульсивное переедание, пандинг, навязчивый прием медикаментов, дофаминовый дизрегуляционный синдром – это наиболее часто встречающиеся импульсивно-компульсивные расстройства поведения у пациентов с болезнью Паркинсона. Развитие этих проявлений приводит к стрессу для пациентов, их родственников, серьезным финансовым последствиям, изменениям взаимоотношений в семье, нарушению супружеской жизни, нарушениям взаимоотношений в обществе, нарушениям профессиональной деятельности. Факторами риска для возникновения импульсивно-компульсивных расстройств при болезни Паркинсона являются: молодой возраст, ранний дебют заболевания, прием агонистов ДА-рецепторов, высокая доза препаратов леводопы, семейная склонность к азартным играм и алкоголизму, холостяцкая жизнь, депрессия, определенные черты характера (импульсивность, поиск новизны). В дальнейшем профессор Федорова Н.В. остановилась на приемах диагностики импульсивно-компульсивных расстройств и направлениях их коррекции.

Вторая половина первого дня конференции была посвящена актуальным вопросам нейродегенеративных заболеваний, связанных преимущественно с формированием когнитивных нарушений.

В своем докладе академик  Яхно Н.Н. и профессор Захаров В.В. поделились опытом, накопленным лабораторией нарушения памяти Первого Московского Государственного Университета, касающимся когнитивных нарушений в неврологической клинике. Нозологический спектр когнитивных расстройств в России, по данным лаборатории нарушений памяти, в целом напоминает мировые данные в отношении деменции. Однако наиболее частой причиной недементных или умеренных когнитивных расстройств в нашей стране являются цереброваскулярные расстройства. Авторы доклада подчеркнули, что эти данные не носят сплошного популяционного характера, а представляют собой исследование по обращаемости.

Профессор Амелин А.В. сообщил о современных направлениях в диагностике когнитивных расстройств. Он привел современные критерии постановки диагноза деменция и остановился на особенностях проведения нейропсихологического обследования таких пациентов. Данные исследований показывают, что проведение тестирования пациентов сразу после прихода к врачу в значительной степени ухудшает показатели. Следует предоставить пациенту время адаптироваться, хотя бы в течение получаса, а также во время тестирования обеспечить благоприятную, комфортную обстановку, чтобы увеличить мотивацию пациента на обследование.

Следующий доклад к.м.н. Емелина А.Ю. был посвящен современным достижениям в дифференциальной диагностике сосудистых когнитивных нарушений.   Метод структурной нейровизуализации может быть полезен в этих случаях. Так, при субкортикальном варианте атрофия более выражена в височных долях, гиппокампе, а для постинсультного варианта более свойственна конвекситальная атрофия теменных и затылочных долей. Наличие лакун оказывает влияние преимущественно на состояние регуляторных функций, причем наибольшее значение имеют лакуны в субкортикальном белом веществе. Учитывая, что лейкоареоз также более часто наблюдается в субкортикальных отделах, существует предположение, что эти два МР-феномена отражают разные стадии ишемического повреждения головного мозга, что подтверждается частым сочетанием лейкоареоза и лакун в одном регионе. Таким образом, для верификации сосудистого генеза когнитивных нарушений при использовании магнитно-резонансной томографии следует учитывать сочетание перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза, локализованного в лобных и теменных долях, с лакунами в глубинных отделах серого и белого вещества головного мозга и конвекситальной атрофией.

Для диагностики посттравматических когнитивных нарушений перспективным является применение метода функциональной магнитно-резонансной томографии. Она основана на контрасте, зависимом от степени насыщения крови кислородом. Физический механизм данного феномена основан на регистрации изменений МР-сигнала, возникающего при колебании уровня кислорода в крови. При предъявлении определенной стимуляционной нагрузки в головном мозге происходит активация соответствующих зон, функционально детерминированных под данный стимул. В результате наблюдается локальное увеличение нейронального метаболизма и как следствие возникает необходимость повышения содержания кислорода в крови. Это приводит к развитию гемодинамических изменений, проявляющихся в виде регионарного увеличения скорости кровотока и повышения уровня оксигенации.  Данный метод является неинвазивным и оказывает весьма незначительное воздействие на организм человека, что позволяет использовать его значительное количество раз без угрозы для здоровья.

В следующем сообщении заведующий кафедрой неврологии Стамбульского медицинского университета, президент Турецкого общества по изучению болезни Альцгеймера, член Международного исполнительного комитета по двигательным расстройствам, член Программного комитета Европейской федерации неврологических обществ профессор М.Эмре сообщил о новых концепциях и тенденциях в терапии деменции в современной неврологии. Он осветил современные подходы к терапии болезни Альцгеймера на основе теории каскада амилоидогенеза, коснулся проблем лечения болезни Альцгеймера вакциной и отметил большое число нежелательных явлений при применении этого метода.

Профессор Левин О.С. в своем докладе провел сравнительную характеристику  деменции с тельцами Леви и болезни Паркинсона с деменцией, которая зачастую вызывает трудности в дифференциальной диагностике. Он описал сравнительные критерии постановки этих диагнозов, которые позволяют уменьшить вероятность ошибки. Особое внимание следует обращать на развитие ранних когнитивных нарушений, которые несвойственны болезни Паркинсона в первые годы болезни.

Во второй половине первого дня конференции было проведено два сателлитных научных симпозиума.

Первый симпозиум был посвящен сложным вопросам терапии пациентов с болезнью Паркинсона.  В своем сообщении профессор Левин О.С. рассказал о немоторных флуктуациях, встречающихся при болезни Паркинсона, и раскрыл основные направления их коррекции. В следующем докладе профессора Федоровой Н.В. была представлена тема расстройств сна, которые очень часто сопровождают таких пациентов и утяжеляют течение болезни Паркинсона,  и освещены рациональные подходы к их терапии. И в заключительном сообщении д.м.н. Литвиненко И.В. раскрыл основные трудности и ошибки, с которыми сталкиваются врачи при подборе терапии таким пациентам.

Второй сателлитный симпозиум назывался «Золотой стандарт терапии болезни Паркинсона». Профессор Мурат Эмре в первом докладе раскрыл потенциал основной группы препаратов, используемых при лечении болезни Паркинсона, и обратил особое внимание на мифы, связанные с ними, и опасения, которые испытывают врачи, при назначении леводопасодержащих препаратов. Во втором выступлении д.м.н. Литвиненко И.В. осветил основные преимущества и недостатки терапии леводопой, а также раскрыл пути ее оптимизации для достижения наилучших результатов лечения пациентов этой группой препаратов.

Второй день конференции был посвящен современным технологиям в диагностике и терапии нейродегенеративных заболеваний. Первый доклад профессор Шабалов  В.А. посвятил таким способам лечения болезни Паркинсона как стереотаксические операции. Их можно разделить на деструктивные, когда разрушается определенная структура мозга, отвечающая за тот  или иной симптом заболевания, или стимуляционные, когда имплантируется электрод для стимуляции структуры мозга, что также ведет к исчезновению соответствующего симптома болезни.

Односторонние деструктивные операции являются эффективным нейрохирургическим методом  лечения при всех формах болезни Паркинсона, однако с учетом развития осложнений операции и других рисков, более предпочтительным нейрохирургическим методом лечения в настоящее время является двухсторонняя глубокая электростимуляция структур головного мозга. При акинетико-ригидной форме с дискинезиями и моторными флуктуациями имплантация осуществляется в бледный шар, при дрожательной форме в Vim и Zona incerta, а при смешанной – в субталамические ядра. В послеоперационном периоде совместно с неврологами  проводится программирование генератора электрических импульсов. После операций на палидарном комплексе наблюдается нормализация мышечного тонуса, исчезновение лекарственных дискинезий, уменьшение выраженности тремора, улучшение речи и походки. Данные операции имеют значительно меньше рисков по сравнению с деструктивными операциями и в настоящее время являются более предпочтительными.

В своем докладе «Ботулинотерапия при дистониях и осложнениях болезни Паркинсона» профессор Орлова О.Р. осветила возможности использования ботулотоксина для коррекции этого проявления болезни Паркинсона. Зачастую традиционная терапия не оказывает достаточного эффекта при дистонии, однако для некоторых пациентов она являются наиболее мучительным и беспокоящим проявлением. В таких случаях можно использовать препараты, содержащие ботулотоксин. Кроме того, профессор Орлова рассказала, о возможности терапии ботулотоксином такого симптома как сиалорея. Нередки ситуации, когда сиалорея становится камнем преткновения для пациентов и их лечащих врачей, когда назначение холинолитиков невозможно, например, из-за психотических расстройств. В этом случае назначение 1 инъекции ботулотоксина может привести к полному регрессированию сиалореи на срок от 3 до 5 месяцев.

О новом методе лечения пациентов с поздними стадиями болезни Паркинсона, страдающих моторными флуктуациями и дискинезиями, своими наблюдениями с участниками конференции поделилась группа врачей неврологов – Залялова З.А., Якупов Э.З., Одинак М.М., Литвиненко И.В., Киртаев С.Ю., Иллариошкин С.Н. Этот метод основывается на постоянной дофаминовой стимуляции с использованием введения леводопы-карбидопы в виде геля непосредственно в тощую кишку, где происходит ее всасывание, при помощи помпы. Это обеспечивает постоянную дофаминовую стимуляцию в течение всего дня. Данный метод является очень перспективным для лечения поздних стадий болезни Паркинсона, однако у него существует ряд недостатков, таких как, хранение препарата в условиях холодильника при температуре  +2…+8 градусов, неравномерная потребность организма в дофамине при нахождении пациента в покое и выполнении им физической или интеллектуальной нагрузки, разных эмоциональных состояниях пациента, необходимость постановки постоянной гастроеюнальной трубки для введения препарата через гастростому, необходимость ухода за стомой и др. Однако, несмотря на это, данный метод очень высоко оценили как неврологи, так и пациенты, принимавшие участие в клиническом исследовании.

О применении стволовых клеток в терапии возрастной нейродегенеративной патологии в своем докладе рассказал к.м.н. Анисимов С.В. Он осветил вопросы и трудности, которые сопутствуют данному методу лечения, раскрыл перспективы его использования, а также поделился опытом собственного экспериментального исследования. Использование данного метода дало бы возможность восстановить пул нейронов дофаминергической нервной системы, что позволило бы говорить о полном излечивании пациентов с нейродегенеративными заболеваниями, однако проблемы выживаемости нейронов и онкологических осложнений заставляют продолжать поиск путей лечения.

В докладе «Методология и новые возможности коррекции нарушений ходьбы при паркинсонизме» профессор Похабов Д.В. рассказал о новом подходе к решению этой проблемы с использованием метода темпоритмовой коррекции походки у пациентов на поздних стадиях болезни Паркинсона. На ранних этапах походка пациентов нарушается в основном из-за гипокинезии и ригидности, однако на поздних этапах основной вклад в патогенез этих нарушений оказывают постуральные расстройства, которые практически не поддаются коррекции с помощью традиционной противопаркинсонической терапии. В данном случае становятся полезными альтернативные методы решения этой проблемы. Описанный Похабовым Д.В. метод основан на усилении коркового контроля над ходьбой с вовлечением различных двигательных синергий. Данный метод рекомендуется применять с 3 стадии заболевания по Хен И Яру, на которой у пациентов появляются постуральные нарушения.

Об эфедроновом паркинсонизме, актуальность которого в настоящее время растет в связи с увеличивающимся количеством эфедроновых наркоманов, рассказала  д.м.н. Селихова М.В. Данный вид паркинсонизма характеризуется преимущественно проявлениями постуральной неустойчивости, речевыми нарушениями и дистониями. Данное заболевание начинается с острого приступа страха, повышения температуры, дрожания и дистоний, а в дальнейшем в течение нескольких недель  дополняется ригидностью и грубыми постуральными расстройствами. «Стриарная поза стопы», дистония кистей по типу «обеденных вилок», своеобразная топающая походка – «петушиная походка» – на фоне выраженного повышения тонуса в экстензорах ног и туловища и в сгибателях рук, также являются постоянными сопутствующими проявления данного вида паркинсонизма.

О клинико-эпидемиологическом исследовании болезни Паркинсона в системе ФМБА России рассказала  д.м.н. Смоленцева И.Г. Распространенность болезни Паркинсона по приведенным данным составляет от 40 до 200 на 100000 населения. Заболеваемость растет по мере общего старения населения. Первые симптомы манифестируют в возрасте от 40 до 70 лет. Также остро стоит проблема инвалидизации больных. Около 23% больных выходят на пенсию преждевременно. Необходимость пожизненного получения лечения, снижение качества жизни, ранняя инвалидизация больных оказывают существенное экономическое влияние на общество в целом. Кроме того, обсуждались вопросы полезности и острой необходимости введения регистра больных с болезнью Паркинсона в лечебно-профилактические учреждения, что позволит оценить не только эпидемиологию заболевания, но и выявить проблемы в каждом конкретном ЛПУ и разработать программу по совершенствованию оказания медико-социальной помощи больным с болезнью Паркинсона.

На секционном заседании « Нейроморфология при заболеваниях нервной системы» были заслушаны 7 докладов.  Секция была юбилейной, посвященной  35-летию образования лаборатории электронной микроскопии и гистохимии, и этой теме – истории и перспективам развития лаборатории – был посвящен первый доклад д.м.н. Гайковой О.Н. Второй доклад профессора Гулевской Т.С. отражал современные представления и собственный опыт автора в отношении морфологической диагностики прионных инфекций. Новые представления о морфологии перитуморозной зоны и о сущности так называемого перитуморозного отека были изложены в докладе Забродской Ю.М.  Профессор Ананьева Н.И. показала возможности и достоверность посмертной МРТ головного мозга и ее сопоставимость с прижизненными исследованиями. Морозов Д.М. доложил результаты морфометрических исследований артерий головного мозга и математически обосновал разработанную на кафедре нервных болезней концепцию церебральной дегенеративно-дилатационной артериопатии. Доклад Зайчикова Д.А. был посвящен методике и первым результатам морфометрической оценки состояния клеток глии в группе сравнения и глиальных реакций белого вещества головного мозга при неврологической патологии. И в последнем докладе Чикурова А.А. были представлены клинико-морфологические сопоставления  течения четырех вариантов бляшек, выделенных в предшествующих работах, причем были использованы данные прижизненной и посмертной МРТ, клиники, макро- и микроскопического исследования секционного материала.

Кроме секционных заседаний во второй день конференции были проведены два сателлитных симпозиума. Первый назывался «Синдром беспокойных ног: диагностика, терапия». В первом докладе «Синдром беспокойных ног: эпидемиология, особенности диагностики, подходы к терапии» Луиджи Ферини Страмби (Luigi Ferini Strambi) остановился на распространенности этого заболевания, его клинических проявлениях и особенностях диагностики. Во втором докладе «Особенности лечения синдрома беспокойных ног. Роль агонистов дофаминовых рецепторов» доцент Артемьев Д.В. рассказал о принципах терапии этого заболевания и особо остановился на эффективности применения агонистов дофаминовых рецепторов.

Второй сателлитный симпозиум назывался «Непрерывный контроль над болезнью Паркинсона». Его открыл д.м.н. Литвиненко И.В. с докладом «Роль агонистов дофаминовых рецепторов в терапии болезни Паркинсона». В своем выступлении Литвиненко И.В. рассказал об особенностях этой группы препаратов и принципах их назначения. Второй доклад к.м.н. Захарова Д.В. «Особенности терапии ранней стадии болезни Паркинсона» был посвящен лечению пациентов на начальных этапах заболевания и выбору группы препаратов, с которых предпочтительно начинать терапию в каждом конкретном случае. В заключительном докладе «Лечение поздних стадий болезни Паркинсона» к.м.н. Тимофеева А.А. рассказала о моторных и немоторных осложнениях болезни Паркинсона на поздних стадиях и особенностях их терапии.

Таким образом, на проведенной конференции были обсуждены наиболее важные проблемы, связанные с клиникой и диагностикой основных нейродегенеративных заболеваний. Выявлены и обсуждены наиболее перспективные методы лечения пациентов, что поможет врачам-неврологам более полно использовать возможности современной медицины для ведения таких больных.